Vergoedingen

Eigen risico

Hulpmiddelen, waaronder dus ook onze stomahulpmiddelen, vallen sinds 1 januari 2006 in de nieuwe zorgverzekeringswet onder de basisverzekering. Dit betekent dat het stomamateriaal helemaal vergoed wordt. Wel gaat het (helaas) van je eigen risico af. 

Bezuinigingen

De zorgverzekeraars bezuinigen en worden steeds strenger, waardoor bijvoorbeeld breukbanden bij sommige verzekeraars steeds moeilijker vergoed worden. Inmiddels moet je al een breuk hebben wordt het pas vergoed. Soms dien je ook de reinigingsgazen en andere accessoires zoals lijmoplosmiddelen zelf te betalen. Dit verschilt per verzekering, lees dus zelf heel goed de voorwaarden van je zorgverzekeraar door en vraag desnoods om extra informatie.

Lees de blog van Eliene over de bezuinigingen van de zorgverzekeraars

Kosten stomamateriaal

Bij sommige webshops van leveranciers kun je zien hoeveel de materialen kosten, al is de transparantie helaas nog niet heel erg groot. Het is interessant te weten hoeveel de accessoires nu eigenlijk kosten, en hoe duur een stomazakje is. Het verschilt natuurlijk per soort systeem (convex, een- of tweedelig etc.) en ook per merk, maar de prijs van een huidplak ligt gemiddeld zo rond de € 6,50 en van een stomazakje rond de € 3,50. Via je zorgverzekeraar kun je een overzicht opvragen van de kosten van je stomamateriaal.

Hier vind je meer informatie over kostenbewustwording en bespaartips

Gebruiksnormen

Wettelijk gezien is er geen maximum verbonden aan de dagelijkse hoeveelheid opvangmateriaal. Er zijn wel gebruiksnormen vastgesteld door de overheid. Deze gelden niet voor kinderen met een stoma. Ook stellen zorgverzekeraars hun eigen richtlijnen vast voor het verbruik. Als je door omstandigheden meer stomamateriaal gebruikt dan voorgeschreven door de overheid of zorgverzekeraar, kun je een machtiging vragen aan je stomaverpleegkundige of arts voor het meerverbruik. (Bron afbeelding: EuroTec)

De volgende gebruikersnormen voor stomaverzorgingsmiddelen zijn van toepassing:

* Iedere zorgverzekeraar wijkt in meer of minder mate af van deze gebruikersnormen. Vraag de richtlijnen van jouw zorgverzekering op door dit aan te vragen of vanaf hun website te downloaden. Bij contracten die zorgverzekeraars afsluiten met medisch speciaalzaken worden vaak ook afspraken gemaakt over het gemiddelde verbruik.

Er bestaan twee soorten urine opvangzakken qua declaratie:

•  Disposable zakken - mogen dagelijks verwisselt worden
•  Semi disposable zakken - mogen 1 x per week gewisseld worden

Volgens de landelijke richtlijn is het belangrijk om zoveel mogelijk te zorgen voor een gesloten systeem bij urine afvoerend. Dus beenzak laten zitten, voor de nacht de nachtzak aan de beenzak koppelen. Tevens is er een onderscheid tussen te declareren onder stoma codering en urine afvoerend.

Het assortiment zakken voor urine afvoerende declaratie is beduidend groter dan de zakken die op stoma codering staan (in combinatie met stomamateriaal en stoma machtiging). Daarbij passen niet alle zakken op al het stoma materiaal.

Een deel van de wetstekst ‘Regeling zorgverzekering’ mbt stomahulpmiddelen:

• 1.4 Hulpmiddelenzorg, artikel 2.15

Hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2.6, eerste lid, onderdeel h, omvatten:

a. urine-opvangzakken met de noodzakelijke hulpstukken ter
bevestiging aan het been of bed;

b. voorzieningen voor stomapatiënten, te weten:

1º. systemen ter bevestiging op een stoma voor de opvang van faeces of
urine, bestaande uit opvangzakjes en kleefplaten, daarbij benodigde hulp- en verbindingsstukken, opvulmaterialen, reinigingsgaasjes, wegwerpzakjes, spoelapparatuur met toebehoren, stomapluggen, stomapleisters en indikmiddelen;
2º. noodzakelijke huidbeschermende middelen, voor zover daarop niet reeds aanspraak bestaat op grond van artikel 2.8 van het Besluit zorgverzekering;
3º. afdekpleisters en katheters bestemd voor een continentstoma;

• Toelichting artikel 2.15

Eerste lid, algemeen

De voorzieningen voor stomapatiënten en incontinentie-/absorptiemateriaal zijn in deze bepaling uitgewerkt. Bij deze middelen gaat het om uiteenlopende voorzieningen die in het algemeen per stuk weinig kostbaar zijn, maar door de betrokkenen bij herhaling en langdurig moeten worden gebruikt.

Eerste lid, onderdeel a

Met ‘noodzakelijke hulpstukken ter bevestiging’ worden hulpstukken ter bevestiging van een urinezak aan het been en rekjes voor bevestiging van de urinezak aan het bed bedoeld.

Eerste lid, onderdeel b

De voor rekening van de zorgverzekering komende voorzieningen voor stomapatiënten zijn limitatief omschreven. In de praktijk is gebleken dat voor de gazen en wegwerpzakjes geen goed alternatief kan worden geboden en dat de kosten voor deze producten voor de verzekerde bovendien substantieel zijn. Met de reinigingsgaasjes worden niet-steriele non-woven gazen bedoeld, die gebruikt worden voor het reinigen van de stoma. Het is niet noodzakelijk steriele gazen en als medisch aangeprezen schoonmaakmiddelen te gebruiken. De beschikbare stomareinigingsdoekjes zijn vergelijkbaar met niet-steriele non-woven gazen. De patiënt dient zelf te voorzien in de middelen voor het schoonmaken van de huid rond de stoma.

Er is een ruim assortiment antiallergische en al dan niet desinfecterende schoonmaakmiddelen bij drogist of supermarkt verkrijgbaar. Deze middelen zijn niet kostbaar en kunnen gerekend worden tot het gebied van de persoonlijke hygiëne.

Indikmiddelen worden toegepast bij zeer dunne ontlasting, hetgeen voorkomt bij een kleine groep ileostomapatiënten. Door het gebruik van deze indikmiddelen hebben deze mensen een betere kwaliteit van leven.

Subonderdeel 1

Tot de benodigde hulp- en verbindingsstukken behoren ook de gordels ter bevestiging van stomazakjes op het lichaam.

Subonderdeel 2

Onder huidbeschermende middelen valt een uitgebreid scala van huidbeschermende zalven en crèmes met een zeer grote prijsdifferentiatie. Daaronder vallen ook sprays of tissues met een huidbeschermende werking. Deze middelen zijn bijvoorbeeld geïndiceerd bij mensen met een gevoelige huid of een hoge stoma, waarbij de huid als gevolg van dunne, agressieve uitscheiding een grotere kans heeft op ontsteking. De toepassing van huidbeschermende middelen in de vorm van een spray of tissue kan beter worden gedoseerd dan een crème of zalf, waardoor problemen als bijvoorbeeld lekkage kunnen worden voorkomen.

De reeks beschikbare producten varieert van goedkope smeersels tot dure spécialités, aangeboden in het assortiment van de fabrikanten van stomamateriaal. Het is nooit aangetoond dat genoemde spécialités effectiever zijn dan de goedkope smeersels. De zorgverzekeraar kan de aanvraag voor een onnodig kostbaar middel afwijzen, met het argument dat het geen doelmatige zorgverlening betreft.

• 5.3 Bepalingen omtrent de prestaties

§ 1.4 Hulpmiddelenzorg, artikel 2.6, eerste lid, algemeen

In het eerste lid van deze bepaling zijn, op grond van artikel 2.9 van het Besluit zorgverzekering, de soorten hulpmiddelen aangewezen die onder de te verzekeren Zvwprestaties vallen. Omdat bij de Zorgverzekeringswet uitgangspunt is dat de doelmatigheid een aangelegenheid van de zorgverzekeraar is, wordt bij de hulpmiddelenzorg aan de zorgverzekeraars ruimte geboden om decentraal in een klantgerichte benadering te komen tot een transparante en controleerbare invulling van adequate zorg. Om te komen tot een transparante invulling is het aan de zorgverzekeraars om de uiteindelijk te verstrekken hulpmiddelenzorg het eindresultaat te laten zijn van een geprotocolleerde vertaling van een diagnose en indicatie in concrete voorzieningen. Inadequate uitkomsten van een dergelijke vertaling kunnen worden aangepakt door kritische beschouwing en verbetering van de doelmatigheid van het verstrekkingenproces.

Het uitgangspunt bij de verstrekking van hulpmiddelen is dat zorgverzekeraars een hulpmiddel gebruiksklaar afleveren. Immers, artikel 2.9 van het Besluit zorgverzekering bepaalt dat het gaat om functionerende hulpmiddelen. Een hulpmiddel is gebruiksklaar als het werkt en de verzekerde weet hoe hij met het hulpmiddel moet omgaan. Dit betekent dat de gebruikersinstructie onderdeel is van het hulpmiddel.

Artikel 2, eerste lid, aanhef, van de Regeling hulpmiddelen 1996 regelde nog expliciet dat ‘te allen tijde aanspraak moet bestaan op een adequaat hulpmiddel’. Dat het recht op een hulpmiddel een goed functionerend en bij de beperking van de verzekerde passend (dus adequaat) hulpmiddel moet betreffen, spreekt echter voor zich. Dit houdt ook in dat, net als bij de Regeling hulpmiddelen 1996, een hulpmiddel vervangen of gewijzigd kan worden. Mocht een hulpmiddel niet meer goed of onvoldoende functioneren, dan is er immers geen sprake meer van een adequaat functionerend hulpmiddel en dient dit hulpmiddel in voorkomende gevallen hersteld of vervangen te worden.

Hier staat de uitleg van het Zorginstituut Nederland